Статья " Лечение пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом "

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Ф.Р. Асфандияров, В.А. Круглов, К.С. Сеидов, В.В. Ляшенко, Е.С. Калашников
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России; д. 121, ул. Бакинская,
Астрахань, 414000, Россия Контакт: Круглов Владимир Александрович.
Аннотация:
Введение. Частыми осложнениями мочекаменной болезни (МКБ) являются инфекционно-воспалительные процессы в органах мочеполовой
системы, наибольшее значение из которых имеет пиелонефрит.
Придерживаясь тактики при небольших чашечковых конкрементах, мы наблюдали значительное число пациентов с хроническим кальку-
лезным необструктивным пиелонефритом. Консервативное лечение этих пациентов представляет большие практические трудности,
так как предполагает обязательное параллельное лечение двух заболеваний – пиелонефрита и МКБ.
Целью данного проспективного исследования было изучение эффективности консервативной терапии пациентов с хроническим кальку-
лезным пиелонефритом.
Материалы и методы. В исследование были включены 100 пациентов с верифицированным диагнозом хронического калькулезного пиелонефрита
на фоне существующих чашечковых конкрементов малого размера (до 10 мм). Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по основным
оцениваемым критериям. Пациенты первой (контрольной) группы (40 человек) получали этиотропную антибактериальную курсовую терапию
в сочетании со спазмолитиками и иммуномодуляторами. Пациенты второй (основной) группы (60 человек) дополнительно на протяжении 3-х
месяцев принимали фитокомплекс Онпельвицит по 1 капсуле 3 раза в сутки под контролем pH мочи.
Результаты. При контрольном обследовании через 3 месяца в группе пациентов получавших Онпельвицит частота обострений хрони-
ческого пиелонефрита была существенно ниже, чем в контрольной группе больных. В основной группе у 50% пациентов отмечено уменьшение
размеров конкремента, в 15% случаев – полный литолиз. Отмеченный положительный эффект в отношении хронического пиелонефрита,
очевидно, связан с фитокомпонентами препарата. Эффект в отношении размеров конкрементов в большей степени обусловлен присут-
ствием цитратов натрия и калия в комплексе, которые являются одним из основным ингибитором кристаллизации. Стабилизация кол-
лоидного состояния мочи, нормализация показателя кислотности препятствуют кристаллизации солей и росту конкрементов.
Заключение. Хронический калькулезный пиелонефрит, протекающий на фоне небольших чашечковых конкрементов почки, является ва-
риантом сочетанной патологии, широко встречающимся в урологической практике. Доминирующая концепция ведения этой группы па-
циентов заключается в проведении консервативного лечения.
Выраженно кислая реакция мочи в сочетании кристаллурией того или иного вида является существенным фактором прогрессирования
или рецидивирования камнеобразования и тяжелого течения воспалительного процесса. В настоящем исследовании показано, что коррекция
этих расстройств положительно сказывается на течении обоих заболеваний.
Ключевые слова: хронический калькулезный пиелонефрит; мочекаменная болезнь; чашечковые камни почек; фитотерапия;
метафилактика мочекаменной болезни; Онпельвицит.
Для цитирования: Асфандияров Ф.Р., Круглов В.А., Сеидов К.С., Ляшенко В.В., Калашников Е.С. Лечение пациентов с хроническим кальку-
лезным пиелонефритом. Экспериментальная и клиническая урология 2022;15(4):122-128; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2022-15-4-122-128

ВВЕДЕНИЕ
Мочекаменная болезнь (МКБ) – широко распространенное заболевание, проявляющееся формированием конкрементов на фоне различных метаболических нарушений и предшествующих морфофункциональных изменений в мочевой системе.
Заболеваемость МКБ имеет стойкую тенденцию к росту во всех странах и регионах мира, что объясняется изменившимся характером и качеством питания, гиподинамией, увеличением неблагоприятных социальных и экологических факторов [1-6].
Частыми осложнениями МКБ являются инфекционно-воспалительные процессы в органах мочеполовой системы, наибольшее значение из которых имеет пиелонефрит [7, 8]. Если калькулезный пиелонефрит носит обструктивный характер, лечебная тактика стандартна и подразумевает в первую очередь дренирование мочевых путей, срочность которого определяется остротой воспалительного процесса [9].
Однако калькулезный пиелонефрит не всегда является обструктивным – клинически явные нарушения уродинамики могут отсутствовать, что не исключает, а более того – предполагает, наличие тонкой уродинамической дисфункции. Такая ситуация часто складывается при чашечковой локализации конкрементов [10]. Вопрос о лечебной тактике в отношении бессимптомных чашечковых камней малого размера (менее 10 мм) остается дискутабельным [11]. В актуальных (2022 г.) рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) предпочтение отдается динамическому наблюдению [12]. Показания к активному, в том числе хирургическому, лечению возникают при росте камня в интервале наблюдения 6 мес., развивающейся de novo обструкции, повторяющемся болевом синдроме, частых атаках пиелонефрита
[13-15]. Общеизвестно, что на поверхности конкрементов формируется микробная биопленка, которая является постоянным источником инфицирования мочевых путей, в связи с тем, что большинство антибиотиков не проникают внутрь биопленок. Сами биопленки каксложные пространственно-метаболические структуры нивелируют эффект антибиотиков, а периодически покидающие биопленки планктонные формы бактерий способствуют обсеменению и рецидиву камнеобразования. Возникает типичный порочный круг взаимно усугубляющих процессов: конкремент поддерживает инфекцию, а инфекция стимулирует рост камня или рецидивное камнеобразование [9, 16].Поэтому вполне понятна точка зрения, согласно которой любой конкремент должен быть элиминирован из мочевой системы, потому что только в этом случае могут быть созданы оптимальные условия для эффективной борьбы с мочевой инфекцией [3]. Вероятно, это правильный теоретический посыл.
Но как этого добиться с практической точки зрения? Литолиз эффективен лишь при строго определенном составе конкремента, а в тех случаях, когда речь заходит об оперативном удалении камня, приходится взвешивать потенциальную пользу операции и ее потенциальные риски. Хорошо известен и не подвергается сомнению тезис о том, что само оперативное пособие по удалению конкремента, даже идеально
выполненное, в 20-36% случаев привносит новые факторы риска рецидива камнеобразования [17]. Это утверждение высказано профессором H.G. Tiselius два десятилетия назад, но ничуть не потеряло своей актуальности, несмотря на совершенствование методик оперирования и хирургического инструмента [18]. Статистика свидетельствует, что в первое десятилетие после оперативного вмешательства риск повторного
камнеобразования достигает 30-40%, сохраняясь на уровне 5-15% в течение всей последующей жизни [19]. Таким образом, наблюдательная и консервативная тактика при мелких бессимптомных чашечковых камнях в настоящее время представляется наиболее оправданной, даже без учета оснащения и возможностей конкретного урологического стационара. Придерживаясь сдержанной тактики при небольших чашечковых конкрементах, мы наблюдаем значительное количество пациентов с хроническим калькулезным необструктивным пиелонефритом.
Консервативное лечение этих пациентов представляет большие практические трудности, так как предполагает обязательное параллельное лечение двух заболеваний – пиелонефрита и МКБ [8, 9]. Эта сложность клинически подтверждается частыми обострениями хронического воспалительного процесса, требующими госпитализации и стационарного лечения, и нередко – прогрессирующим ростом камня, что вынуждает пересматривать лечебную тактику в пользу оперативного вмешательства. Лечение хронического пиелонефрита предполагает этиотропную антибактериальную терапию. Подходы к терапии МКБ более сложны и базируются на современных представлениях об этиопатогенезе данного заболевания, в котором ведущая роль отводится метаболическим нарушениям, приводящим к дисбалансу литогенов, промоутеров и ингибиторов кристаллизации в моче. Коррекция нарушенного баланса предполагает целый ряд мероприятий, начиная с из
менения стереотипа питания и потребления жидкости и заканчивая целенаправленным медикаментозным воздействием. Почти всегда эта терапия носит длительный, а иногда пожизненный характер [20, 21]. Поэтому, изыскивая пути улучшения результатов лечения данной группы пациентов, необходимо рассматривать применение фитопрепаратов, которые характеризуются широким спектром фармакодинамических эффектов и наиболее пригодны для максимально продолжительной терапии из-за минимума побочных эффектов [20, 22-24].
Растительные средства издавна использовались для лечения урологических заболеваний. Однако в последнее время интерес к этой теме существенно возрос, причем на качественно ином, нежели традиционное применение, уровне [25-26]. Появляется все больше исследований, в полной мере отвечающих принятым стандартам доказательной медицины, в которых с высокой убедительностью демонстрируется
положительная роль растительных препаратов при лечении ряда урологических заболеваний. Прямым подтверждение и признанием этого факта является, например, появление некоторых растительных препаратов в рекомендациях EAU [27]. Цель данного проспективного исследования заключалась в изучении эффективности консервативной терапии пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 100 пациентов с верифицированным диагнозом хронического калькулезного пиелонефрита на фоне существующих чашечковых конкрементов малого размера (до 10 мм). В основу диагностики калькулезного пиелонефрита и МКБ легли данные результатов общепринятых в клинической практике методов лабораторной диагностики и визуализации. Объем обследования пред-
полагал выяснение жалоб больных, сбор анамнеза заболевания и жизни и результаты физикального исследования. Лабораторная диагностика включала клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением содержания мочевины, креатинина, электролитов, а также бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевыделительной системы, обзорная урография, компьютерная томография (КТ), выделительная урография при отсутствии противопоказаний. Химический состав конкрементов, в тех случаях,
когда это было возможно, исследовался методом спектрофотометрии. С целью объективизации выраженности болевых
ощущений использовалась 10- балльная числовая рейтинговая шкала для боли (Numeric rating Scale for pain,NRS).
Среди обследованных было 39 мужчин и 61 женщина. Возраст пациентов варьировал от 19 до 64 лет. У 36% пациентов имелись первичные чашечковые камни, выявленные при скрининговом амбулаторном обследовании, у 64% – резидуальные, диагностированные после выполненных оперативных пособий. В 50% случаев резидуальные фрагменты выявлялись после перкутанной нефролитотрипсии, в 15% – после уретероскопических манипуляций и в 35% – после дистанционной литотрипсии. У 78 % пациентов имелись одиночные камни чашечек, у 22% – множественные, в том числе локализованные в обеих почках. Во всех случаях, согласно критериям включения, размер конкрементов не превышал 10 мм. Среди пациентов, которым был исследован химический состав конкрементов, кальций-оксалатный нефролитиаз составлял 74%, уратный – 26%. Фосфатный нефролитиаз в нашем регионе встречается крайне редко, и единичные пациенты с такими конкрементами и щелочной реакцией мочи в исследование не включались. Собственно, хронический пиелонефрит, у пациентов, включенных в исследование, характеризовался классическим волнообразным течением с чередованием фаз активности воспалительного процесса. Обострение пиелонефрита с повышением температуры до фебрильных цифр, как правило, служило поводом для госпитализации и стационарного лечения. Пациенты в фазе ремиссии и латентного воспаления получали амбулаторное лечение. Полное обследование проводилось в начале курса терапии, контрольное обследование осуществляли через 3 месяца от начала лечения. Оценивались частота обострений хронического пиелонефрита (частота госпитализаций) за этот период, выраженность болевого синдрома по шкале NRS, анализы мочи, включая pH-метрию, микробиологическое исследование мочи на микрофлору, результаты УЗИ и КТ контроля. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по основным оцениваемым критериям. Пациенты первой (контрольной) группы (40 человек) получали этиотропную антибактериальную курсовую терапию в сочетании со спазмолитиками и иммуномодуляторами (например, лиофилизат штаммов кишечной палочки). При назначении антибактериальной терапии мы учитывали анамнестические данные по ранее применявшимся антибиотикам наряду с результатами актуального бактериологического исследования мочи. Пациенты второй (основной) группы (60 человек)
дополнительно на протяжении 3-х месяцев принимали фитокомплекс Онпельвицит по 1 капсуле 3 раза в сутки под контролем pH мочи. Фитокомплекс Онпельвицит выпускается производителем Нерей в виде капсул по 500 мг. Качественный состав включает экстракты листьев березы плосколистной/повислой (Betula platyphylla/péndula), листьев брусники обыкновенной (Vaccinium vitis-idaea), маннитол, цитрат натрия и калия. Количественный состав производитель указывает в пересчете на биологически активные вещества (табл. 1). Согласно расчетным данным одна капсула содержит 290 мг цитратов.
Это превышает содержание цитратов в другом существующем фитокомплексе, но уступает их количеству в известном цитратном препарате.
Такое количество цитратов в комплексе Онпельвицит делает его весьма интересным для клинической практики.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Начальные данные и результаты контрольного обследования пациентов представлены в таблице 2.


При контрольном обследовании через 3 месяца в группе пациентов, получавших Онпельвицит частота обострений хронического пиелонефрита была
существенно ниже, чем в контрольной группе больных. Так, 90% пациентов основной группы получали амбулаторное лечение и лишь 10% из них прошли стационарное. В контрольной группе показания к госпитализации на разных этапах терапии возникли у 76% пациентов. В группе пациентов, получавших Онпельвицит частота выявления лейкоцитурии была на 58% ниже, чем в контрольной группе. Также на фоне приема фитокомплекса стерильный бактериологический посев мочи выявлялся на 80% чаще, чем у пациентов, получавших стандартную терапию. Достоверных изменений в показателях удельного
веса мочи, уровнях мочевины и креатинина крови у больных обеих групп выявлено не было. На фоне всего периода приема комплекса Онпельвицит пациенты отмечали незначительное увеличение диуреза (на 24,2% по сравнению с пациентами контрольной группы). В контрольной группе по данным УЗИ и КТ
какой-либо динамики размеров камня не выявлено у 60% пациентов. У 35% – отмечен незначительный ростконкремента, по большей части в пределах, не выходящих за границы погрешности исследования, однако у 5 пациентов мы наблюдали рост значительный, более 5 мм, что потребовало пересмотра тактики ведения этих пациентов, у 5% пациентов камни незначительно уменьшились в размерах; полного литолиза в контрольной группе мы не наблюдали.
В основной группе отсутствие динамики размеров камней констатировано у 35% больных, у 50% пациентов отмечено уменьшение размеров камня, в том
числе у 25 % из них – более 5 мм. В 15% случаев – отмечен полный литолиз конкремента. Уменьшение размеров конкремента и полный литолиз несильно, но статистически значимо (р = 0,05)коррелировали с купированием лейкоцитурии и лучшим клиническим течением воспалительного процесса.
В процессе курсовой терапии комплексом Онпельвицит зарегистрирован один случай кожной аллергической реакции, легко купированной отменой
препарата и однократных назначением антигистаминных средств.
ОБСУЖДЕНИЕ
Отмеченный нами положительный эффект в отношении течения хронического пиелонефрита у больных с МКБ, очевидно, связан с полифенольными
соединениями, входящими в фитокомпоненты препарата Онпельвицит. Полифенольные соединения – большой класс биологически активных веществ, включающий флавоноиды – мощные регуляторы ферментной активности. С флавоноидами связывают умеренный мочегонныйэффект, обусловленный тем, что они вызывают вазодилятацию и улучшение кровоснабжение почечного эпителия, уменьшают реабсорбцию клетками почечных канальцев солей натрия и воды. Противовоспалительная активность флавоноидов опосредуется воздействием на различные звенья цепи воспалительной реакции и реализуется за счет ингибирования индукции тканевых медиаторов воспаления – цитокинов и метаболитов арахидоновой кислоты [28]. Антибактериальный эффект фитокомплекса в наибольшей степени связан с присутствием в составе листьев брусники, содержащей большое количество арбутина. Арбутин – хорошо изученный гликозид фенольного типа, представляет собой один из наиболее мощных природных антисептиков. Известно, что в процессе гидролиза арбутин почти весь трансформируется в гидрохинон, который выводится с мочой и обеспечивает выраженное антимикробное действие в мочевыводящих путях.
Отметим также, что маннит, или маннитол, входящий в состав комплекса, является типичным осмодиуретиком, реализующим свой эффект за счет пассивной фильтрации в почечных канальцах и повышения осмотического давления в их просвете. Очевидно, что эффект в отношении размеров конкрементов, отмеченный нами, лишь отчасти связан с подавлением мочевой инфекции на фоне противоспалительной и антибактериальной активности Онпельвицита. В большей степени он обусловлен присутствием цитратов натрия и калия в комплексе. Согласно европейским и отечественным рекомендациям цитраты являются единственным патогенетически обоснованным средством лечения и профилактики при уратном и кальций-оксалатном нефролитиазе. Роль цитратов заслуживает обсуждения [12]. Современное понимание патогенеза мочекаменной болезни основывается на учете таких факторов, как насыщенность мочи литогенными веществами, количество промоутеров и ингибиторов кристаллизации, наличие локальных изменений в мочевой системе [29-33].С практических позиций перспективным представляется анализ различных метаболических нарушений, которые собственно и приводят к непосредственному дисбалансу литогенов, промоутеров и ингибиторов кристаллизации в моче. В основе наиболее частых форм нефролитиаза –кальций-оксалатного и уратного – лежат гиперкальциурия (36,7-60,9%), гипероксалатурия (8,1-32%) и гиперурикемия соответственно. Для обоих вариантов существенное значение может иметь гипоцитратурия, выявляемая с частотой 28-44,3% [34]. Гипоцитратурия – достаточно универсальная метаболическая дисфункция, в основе которой может лежать дистальный почечный канальцевый ацидоз,длительное применение тиазидных диуретиков, диета с высоким содержанием белка и натрия, дефицит витамина Д, низкое потребление овощей и фруктов [34, 35]. Цитрат является одним из основным ингибитором кристаллизации (а также ионы магния и цинка, неорганический пирофосфат, гликозаминогликаны, нефрокальцин, белок Тамма-Хорсфолла) [36]. Этот эффект реализуется и при кальций-оксалатном и при
уратном нефроролитиазе, хотя механизмы различаются. При гиперурикемии имеет значение то, что цитрат переводит нерастворимую кето-форму мочевой
кислоты в растворимую енольную за счет замены карбонильной группы на гидроксильную. При кальций-оксалатном литиазе важно связывание молекулой
цитрата двух ионов кальция (Ca2+) в растворимое соединение – цитрат кальция. Кроме того, необходимым условием поддержания солей в растворенном виде является концентрация водородных ионов, показателем которой является pH мочи. При значении pH мочи 6,2–6,4 обеспечивается ее стабильное коллоидное состояние. Цитраты, вызывая ощелачивание мочи, стабилизирует раствор [36]. Стабилизация коллоидного состояния мочи на фоне нормализации показателя кислотности очевидным образом препятствует кристаллизации солей и росту конкрементов. С другой стороны, перекисленная моча сама по себе является раздражающим фактором, провоцирующим отек слизистой мочевых путей, что в свою очередь усугубляет имеющиеся функциональные нарушения уродинамики и воспалительные изменения. Поэтому нормализация pH мочи благоприятно сказывается на течении хронического воспалительного процесса в мочевых путях. нашем исследовании средние значения pH мочи существенно различались в группах больных. В основной группе, получавшей цитратный фитокомплекс, достигнуто более значительное ощелачивание мочи до средних значений 6,1±1,3, что коррелировало с положительной динамикой как в отношении мочекаменной болезни, так и в отношении мочевой инфекции. 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хронический калькулезный пиелонефрит, протекающий на фоне небольших чашечковых конкрементов почки, является вариантом сочетанной патологии, широко встречающимся в урологической практике. Доминирующая концепция ведения этой группы пациентов заключается в проведении консервативного
лечения. Стандартный подход, основывающийся на клинических рекомендациях, предполагает назначение этиотропной антибактериальной терапии с учетом
анамнестических данных и результатов бактериологического исследования мочи. Вместе с тем, выраженно кислая реакция мочи в сочетании кристаллурией того или иного вида является основным фактором прогрессирования или рецидивирования камнеобразования и тяжелого течения воспалительного процесса. В настоящем исследовании показано, что коррекция этих расстройств благоприятно сказывается на течении обоих заболеваний. В частности, включение в
терапию комплекса, содержащего фитокомпоненты и цитраты натрия и калия, успешно нормализует солевой состав, коллоидное состояние и кислотность мочи, что позволяет существенно улучшить результаты консервативной терапии у рассматриваемой группы пациентов.