Статьяя в журнале НМО

Роль фитотерапии в реабилитации пациентов с МКБ, перенесших литотрипсию.

Целью проспективного исследования, выполненного авторами, было изучение клинической эффективности и безопасности применения комплекса растительных экстрактов Нерей в лечении пациентов с резидуальными камнями почек и мочеточников после выполненной литотрипсии. Включение фитопрепарата Нерей в комплекс терапии позволило уменьшить потребность в применении спазмолитических и обезболивающих лекарств, положительно сказалось на субъективных ощущениях пациентов в послеоперационном периоде.

очекаменная болезнь (МКБ) – одно из частых заболеваний, которое занимает ведущее место в структуре урологической патологии. Пациенты с МКБ составляют 30–40% всего контингента урологических стационаров [1]. В последние десятилетия в лечении МКБ произошли значительные изменения, связанные с внедрением в широкую урологическую практику высокоточных методов диагностики заболевания и малоинвазивных методов удаления мочевых камней, однако это не снизило актуальности проблемы уролитиаза [2]. Практически во всех странах мира, в т. ч. в России [3], констатируется тенденция к росту заболеваемости, что связывают с изменениями в характере и качестве питания людей, увеличением числа неблагоприятных экологических и социальных факторов, оказывающих как прямое, так и опосредованное действие на организм человека [4–9]. Ряд авторов отмечают единство некоторых звеньев патогенеза МКБ с такими социально значимыми заболеваниями, как сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром и артериальная гипертензия [10–11]. При этом наибольший процент пациентов с МКБ – это люди в возрасте 20–45 лет, т. е. наиболее трудоспособные и социально активные [4, 12–13]. В настоящее время основными методами удаления мочевых камней почек и мочеточников можно считать трансуретральную нефро- и уретеролитотрипсию, перкутанную нефролитотрипсию и дистанционную литотрипсию (ДЛТ) [1]. Однако хорошо известно, что при использовании этих методов или их сочетания далеко не во всех случаях непосредственно интраоперационно удается добиться так называемого «состояния полного освобождения от камней» («stone free rate» – SFR) [1, 14]. Поэтому ведущей проблемой послеоперационного периода часто становится возможность самостоятельного отхождения фрагментов конкремента. Эта возможность определяется множеством трудно учитываемых в своей совокупности факторов. К таковым можно отнести количество, размер, локализацию, структурную плотность, химический состав и длительность нахождения камня, длину шеек чашечек, чашечно-лоханочный угол, степень нарушения уродинамики и проходимость верхних мочевыводящих путей, степень воспалительных изменений в мочевой системе, а также ряд иных факторов [1, 15–16]. Другой, более отсроченной, проблемой лечения МКБ является рецидивное камнеобразование. Риск рецидива на протяжении всей жизни составляет в среднем 5–15%, а в течение 10 лет после самостоятельного отхождения или оперативного вмешательства частота повторного образования конкремента достигает 30–40 % [1,17]. Таким образом, как бы эффективно ни была проведена операция по удалению камня, без последующей комплексной и индивидуально подобранной метафилактики конечный результат лечения будет неудовлетворительным [1, 4, 18]. Традиционно на разных этапах лечения пациентов с МКБ важная роль отводится фитопрепаратам [19–21]. В России препараты растительного происхождения составляют приблизительно 40% от общего количества используемых в практической медицине лекарств. Каждый третий лечебный препарат на мировом рынке – растительного происхождения. В США, где традиционно принято использовать синте
тические препараты, более 26% лекарств содержат лекарственные растения. Гораздо шире они используются в европейских странах, а в странах Юго-Восточной Азии (Индия, Китай, Пакистан и др.) растительные препараты имеют большее значение, чем синтетические лекарства [22]. В специальной литературе применение фитопрепаратов обосновано и для целей предоперационной подготовки, и в послеоперационном периоде, а также для длительной профилактики и метафилактики МКБ, что во многом определяет результаты лечения в долгосрочной перспективе [1, 19–20, 23]. Существенной особенностью метафилактики МКБ является необходимость проведения длительных курсов терапии [24]. Для многих синтетических препаратов это невозможно в связи с усиливающимся проявлением их побочных эффектов при удлинении сроков применения. Хотя препараты из растений также имеют нежелательные эффекты, выраженность их проявлений гораздо меньше, и в связи с этим фитотерапия при уролитиазе во многом более предпочтительна [5, 25]. Ценность фитопрепаратов в урологии также заключается в широте терапевтического действия растительных компонентов. Для них характерны антимикробный, противовоспалительный, антиоксидантный, спазмолитическом и обезболивающий, мочегонный, литолитический, литокинетический и другие эффекты [19–20, 26]. В настоящее время уверенно идентифицированы основные классы биологически активных веществ (БАВ) растительного происхождения, с которыми ассоциируются вышеназванные эффекты. Среди таковых наибольшее практическое значение имеют алкалоиды, терпены – группа, включающая эфирные масла, полифенольные соединения, среди которых наиболее многочисленными и значимыми являются флавоноиды – мощные регуляторы ферментной активности, витамины и минеральные вещества [27]. Целью данного проспективного исследования было изучение клинической эффективности и безопасности применения комплекса растительных экстрактов в лечении пациентов с резидуальными камнями почек и мочеточников после выполненной литотрипсии. Материал и методы для проведения исследования в клинической практике нами был выбран фитокомплекс Нерей. Нерей  – новое оригинальное комбинированное растительное средство на отечественном рынке лечения и профилактики МКБ. В его состав входят створки фасоли обыкновенной (Faseolus vulgaris), сухие экстракты листьев березы плосколистной (Betula platyphylla), корня петрушки кудрявой (Petroselinum crispum), листьев брусники обыкновенной (Vaccinium vitisidaea), травы ромашки лекарственной (Matricaria chamomilla), травы сухой горянки (Epimedium grandiflorum) травы и плодов бузины черной (Sambucus nigra) . Исходя из заявленного производителем состава лекарственного сырья, можно предполагать высокое содержание флавоноидов, эфирных масел, арбутина и, соответственно, выраженный диуретический, литокинетический, противовоспалительный и антибактериальный эффекты. Мочегонное и литокинетическое действие препарата обусловлено комплексным эффектом эфирных масел и флавоноидов, которые, с одной стороны, вызывают вазодилатацию и улучшение кровоснабжение почечного эпителия, уменьшение реабсорбции клетками почечных канальцев солей натрия и воды, а с другой – снижают тонус гладких мышц, устраняя болевые ощущения и способствуя продвижению конкремента по мочевым путям. Противовоспалительная активность флавоноидов связана с воздействием на различные звенья цепи воспалительной реакции и реализуется за счет ингибирования индукции тканевых медиаторов воспаления – цитокинов и метаболитов арахидоновой кислоты [27]. Также описано подавление флавоноидами активности бактериальной гиалуронидазы. Однако в большей степени антибактериальный эффект фитокомплекса связан с присутствием в составе листьев брусники обыкновенной, содержащей большое количество арбутина. Арбутин – хорошо изученный гликозид фенольного типа, представляет собой один из наиболее мощных природных антисептиков. Известно, что в процессе гидролиза арбутин трансформируется в гидрохинон, который выводится с мочой и обеспечивает выраженное антимикробное действие в мочевыводящих путях. В исследование были включены 94 пациента, проходивших лечение в урологической клинике ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» на базе ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» с мая 2018 г. по январь 2019 г., у которых после выполнения различных вариантов литотрипсии были диагностированы резидуальные камни почек и мочеточников. Среди пациентов было 50 мужчин, средний возраст которых составил 42,9±17,4 года, и 44 женщины, средний возраст – 40,5±18,4 года. При поступлении в стационар для установления диагноза и определения тактики лечения все пациенты подвергались клиническим, лабораторным, ультразвуковым, рентгенологическим и инструментальным методам исследования. Данные обследования включали выяснение жалоб больных, сбор анамнеза заболевания и жизни и результаты физикального исследования. Лабораторная диагностика включала клинический анализ крови (ОАК) и мочи (ОАМ), биохимический анализ крови с определением содержания мочевины, креатинина, электролитов, а также бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Проводилось ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы, обзорная урография, компьютерная томография (КТ), выделительная урография при отсутствии противопоказаний. Оценку частоты и интенсивности болевого синдрома при почечной колике и ее субъективную оценку осуществляли с помощью 10-балльной числовой рейтинговой шкалы для выявления интенсивности боли (Numeric rating Scale for pain, NRS). Фрагменты камня, полученные при оперативном лечении или самостоятельном отхождении, подвергали анализу с целью идентификации его минерального состава. Критериями исключения являлись беременность и лактация, анурия, гнойный обструктивный пиелонефрит, отсутствие резидуальных камней после выполненного оперативного пособия. • 18 пациентов (19,3%) имели камни почек более 1 см в диаметре или коралловидные камни, им была выполнена перкутанная нефролитотрипсия, нефростомия.
20 пациентов (21,5%) имели камни почек менее 1 см в диаметре, и в этом случае выполнялась ДЛТ почки под рентгеновским или ультразвуковым наведением.
• у 56 пациентов (59,2%) были диагностированы камни мочеточника. С учетом локализации конкрементов в мочеточнике, их рентгненопозитивности, плотности и размеров принималось решение о выборе оперативной тактики.
40 пациентам этой группы была выполнена трансуретральная уретеролитотрипсия,
16 – ДЛТ камней мочеточника (рис. 1)

. Лейкоцитурия в ОАМ была выявлена у 83,9% пациентов, бактериурия в диагностически значимом титре (105 КОЕ/мл для кишечной палочки) – у 48,4 % пациентов, они получали противовоспалительную антибактериальную терапию в соответствии с данными посева мочи и определения чувствительности к антибиотикам. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две равные группы, симметричные по основным клинико-диагностическим характеристикам. Пациентам 1-й (основной) группы выполнялись оперативные пособия, проводилась традиционная патогенетическая, симптоматическая терапия и назначался фитокомплекс Нерей по 1 капсуле (400 мг) 2 р./сут с момента установления диагноза и в течение всего времени нахождения в стационаре. Пациентам 2-й (контрольной) группы Нерей не назначался. В динамике оценивались результаты комплексного лечения пациентов обеих групп по следующим критериям
• субъективное состояние пациента, частота возникновения почечных колик, степень выраженности болевого синдрома при отхождении камней;
• динамика изменений в общеклиническом анализе крови и мочи (степень лейкоцитурии, кислотность мочи, концентрация и тип минеральных солей) и при микробиологическом исследовании мочи (степень бактериурии);количество пособий ДЛТ и количества импульсов в каждом из сеансов дробления;
• сроки освобождения мочевых путей от фрагментов после оперативного лечения;
• данные ультразвукового, рентгенологического и КТ-контроля состояния мочевых путей. Статистическая обработка полученных данных проводилась по методу Стьюдента, различия в показателях считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение
После выполненных оперативных вмешательств у пациентов, включенных в исследование, размер резидуальных камней варьировал от 0,2 до 1,0 см. Крупные фрагменты конкрементов (более 0,5 см) были подвергнуты в дальнейшем повторной дистанционной литотрипсии или трансуретральной уретеролитотрипсии. Пациенты с более мелкими фрагментами получали консервативную терапию. Частота почечных колик и степень выраженности болевого синдрома оценивались во время беседы врача с пациентом при помощи рейтинговой шкалы боли (от 0 до 10 баллов). Так, среди пациентов 1-й группы частота почечных колик составила 40%: пациенты отмечали, как правило, однократные почечные колики, легко купирующиеся применением спазмолитических препаратов, в то время как в контрольной группе колики возникали в 93% наблюдений, при этом они имели рецидивирующий характер (рис. 1). Выраженность болевого синдрома по 10-балльной шкале составила 5,01±1,9 в 1-й группе и 7,78±2,1 во 2-й группе. Таким образом, частота почечных колик и их выраженность были меньше у пациентов, принимающих Нерей. Включение данного препарата в комплекс терапии позволяет уменьшить потребность в применении спазмолитических и обезболивающих лекарств, положительно сказывается на субъективных ощущениях пациентов в послеоперационном периоде. На фоне приема фитокомплекса отхождение мелких фрагментов камней как по нефростоме, так и при самостоятельном мочеиспускании было отмечено в 74,6% случаев, в контрольной группе – лишь в 37,6% наблюдений. При этом наибольшая эффективность была отмечена в группе пациентов с камнями и «каменными дорожками» нижней трети мочеточника, достигала 86,2% в 1-й группе против 50,6% – во 2-й. Сроки отхождения фрагментов конкрементов были на 49,8% меньше в 1-й группе. Полное освобождение от камней достигнуто в 70,2% наблюдений в 1-й группе, в 24,7% – во 2-й (рис. 2).

Эффективность ДЛТ в обеих группах оценивалась с помощью количества пособий ДЛТ и количества импульсов в каждом из сеансов дробления. Так, среднее количество импульсов, потребовавшихся для дезинтеграции камня в 1-й группе больных, где назначали Нерей, составило 2050±150, в то время как пациентам 2-й группы было необходимо в среднем на 610±105 импульсов больше, чем в 1-й группе, причем разница имела достоверный характер. При этом на каждого больного пришлось 1,9 сеанса ДЛТ, из них пациентам 1-й группы, получавшим фитокомплекс Нерей, – в среднем 1,2 вмешательства, а во 2-й группе этот показатель составил 1,8. Риск развития острого пиелонефрита после дистанционного или контактного дробления камня связан не только с возможной обструкцией мочеточника его фрагментами, но и с выходом микроорганизмов из внутренних слоев разрушенного конкремента в просвет мочевыводящих путей. Поэтому мы изучали влияние фитокомплекса на степень лейкоцитурии и бактериурии. При контрольном лабораторном обследовании было выявлено, что Нерей не оказывает выраженного действия на результат посева мочи. Однако в общем анализе мочи отмечалось достоверное (р<0,05) снижение лейкоцитурии и увеличение количества солей (уратов, фосфатов, оксалатов). В биохимическом анализе крови и мочи не было выявлено достоверных изменений в показателях уровня азотистых шлаков и рН мочи. На фоне всего периода приема препарата пациенты отмечали увеличение диуреза (на 45,6% по сравнению с пациентами 2-й группы), отсутствие побочных эффектов лечения, непосредственно связанных с применением фитокомплекса Нерей.
Таким образом, на основании полученных результатов исследования можно сделать следующие выводы:
1. Применение фитокомплекса Нерей снижает частоту и интенсивность почечных колик у пациентов, имеющих резидуальные камни после оперативных вмешательств.
2. Применение растительного комплекса Нерей способствует более быстрому отхождению мелких камней и «каменных дорожек», полному освобождению мочевых путей от фрагментов конкрементов.
3. Применение фитокомплекса Нерей на фоне антибактериальной терапии способствует снижению лейкоцитурии, бактериурии и элиминации возбудителя.
4. Фитокомплекс Нерей способствует активному отхождению солей всех химических типов – оксалатов, уратов и фосфатов.
5. Применение фитокомплекса Нерей не оказывает влияния на изменение параметров функционального состояния почек, а также основных показателей обмена камнеобразующих веществ, рН мочи.
6. На фоне приема фитокомплекса Нерей отмечается повышение диуреза, что сопровождается снижением относительной плотности мочи.
7. Применение фитокомплекса Нерей не сопровождается нежелательными побочными эффектами.

Заключение
Проведенное исследование показало эффективность применения препарата Нерей в комплексном лечении пациентов, страдающих уролитиазом и перенесших различные виды оперативных вмешательств по удалению камней почек и мочеточников. Применение данного фитокомплекса особенно показано при микролитах почек и мочеточников, при формировании «каменных дорожек», т. к. способствует снижению количества и выраженности почечных колик и более быстрому и полному отхождению фрагментов разрушенных конкрементов. Нерей обладает выраженными диуретическими, спазмолитическими, противовоспалительными и антибактериальными свойствами, эффективно способствуя устранению инфекционно-воспалительных осложнений МКБ, характеризуется хорошей переносимостью и не имеет побочных эффектов.